Болезнь Кенига: основные симптомы и причины развития заболевания, лечение остеохондрита коленного сустава

Рассекающая форма остеохондроза (или болезнь Кенига) представляет собой одну из разновидностей остеохондропатии. Эта патология зачастую наблюдается у мужчин в возрасте от 15 до 30 лет. Болезнь затрагивает тазобедренные, коленные суставы и приводит к локальному некрозу хрящевых тканей.

Основные причины

Патология в редких случаях затрагивает голеностопные и локтевые суставы. Чаще всего от болезни Кенига и ее симптомов страдают колени. Но специалисты выделяют несколько основных провоцирующих факторов:

  • наследственная склонность;
  • вывихи;
  • злоупотребление спиртными напитками и курение;
  • сбои в работе эндокринной системы;
  • травмы мениска;
  • повторные травмы колена;
  • острая сосудистая эмболия.

Профессиональные спортсмены и люди, работа которых предполагает перемещение тяжелых предметов, гораздо чаще остальных страдают от этого заболевания. Развиться рассекающий остеохондрит способен и из-за имеющихся патологий, к которым относятся:

  • тромбозы;
  • поражения органов;
  • тромбоэмболия;
  • облитерирующая форма эндартериита.

Независимо от причины, заболевание Кенига должно своевременно лечиться. Потому не стоит медлить с обращением к специалисту.

Характерные симптомы

Признаки патологии в области колена проявляются довольно ярко. Они зависят от стадии заболевания. Медики выделяют четыре стадии:

  1. Хрящ начинает выпячиваться в полость сустава и постепенно размягчается.
  2. Стадия вторая предполагает усиление выпячивания и разложения хрящика. К этому добавляется отечность и воспаление.
  3. Наблюдается существенное повреждение хрящевой ткани и частичное отслоение некротического участка основной кости.
  4. Последний этап предполагает полное расщепление фрагмента из костной и хрящевой ткани.

Симптоматика болезни Кенига зависит от ее стадии. Сначала больной жалуется на боли и дискомфорт в колене, особенно после физических нагрузок. Рентгенография позволяет увидеть отделенную частичку клиновидной или овальной формы.

При второй степени сустав начинает болеть сильнее, а также происходит развитие острого воспаления. К общим признакам добавляются отеки. Боли при этом могут возникать не только при физических нагрузках, но и во время прощупывания. Рентген позволяет выявить очаг распада костного элемента.

Третья стадия предполагает отторжение костного фрагмента. Некротизированный участок при этом начинает отделяться. Боли усиливаются, воспалительный процесс набирает интенсивность.

При ощущении «чужеродного тела» в суставе нужно незамедлительно обратиться за помощью в больницу. Кроме того, патология может иметь и такие признаки:

  • хруст;
  • отечность;
  • потеря подвижности;
  • изменение формы и структуры колена;
  • утрата гибкости.

При подобных признаках следует обязательно провести все необходимые исследования. Если проблему запустить, то риск развития осложнений очень велик.

Методики диагностики

Производить диагностические процедуры должен исключительно квалифицированный и опытный специалист. Самой основной методикой для выявления патологии все еще остается рентгенографии. Кроме того, врач может назначить:

  • эндоскопию;
  • УЗИ;
  • Компьютерную томографию;
  • МРТ;
  • радиоизотопное обследование.

Результаты рентгена дают возможность подтвердить диагноз, что очень важно для эффективной терапии. МРТ может использоваться в качестве дополнительного диагностического средства.

Особенности лечения

Терапия синдрома Кенига должна быть комплексной и своевременной. При выявлении патологии у маленьких детей, операцию стараются не проводить. Что касается лечения заболевания у взрослых, то в этой случае консервативная терапия используется достаточно редко, так как болезнь быстро прогрессирует. Хирургическое вмешательство проводится при 3 или 4 степени заболевания. Кроме того, операция назначается при отсутствии положительных результатов от медикаментозной терапии или при усилении симптоматики.

При болезни Кенига для лечения применяются следующие препараты:

  • Дона.
  • Терафлекс.
  • Глюкозамин.
  • Афлутоп.
  • Структум.
  • Хондоитинсульфат.
  • Артра.
  • Эльбона.

Подходящее средство должно подбираться только доктором. Заниматься самолечением настоятельно не рекомендуется, иначе можно усугубить и без того неприятное положение.

Меры профилактики

Чтобы избежать развития заболевания и сохранить нормально состояние своих коленных суставов, нужно придерживаться ряда правил. Специалисты дают следующие рекомендации:

  1. Своевременно лечите патологии опорно-двигательного аппарата.
  2. При первых признаках недуга нужно срочно обратиться к доктору.
  3. Скорректируйте свой питательный рацион. Старайтесь есть как можно больше овощей и фруктов.
  4. Контролируйте массу тела.
  5. Не забывайте об умеренных физических нагрузках.

Эти советы помогут предотвратить развитие болезни Кенига коленного сустава. Лечение, если оно было своевременным, позволит предупредить осложнения.

Что такое болезнь Кёнига? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Коновалов Е. А., травматолога со стажем в 8 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Болезнь Кёнига (рассекающий остеохондрит коленного сустава) — это очаговое идиопатическое изменение субхондральной кости, при котором примыкающей к ней суставной хрящ становится нестабильным или разрушается, приводя к изменениям самой кости. Это ортопедическое заболевание может спровоцировать преждевременное развитие остеоартрита[1].

Болезнь Кёнига может возникнуть в любом возрасте. В большинстве случаев она развивается у молодых людей, обычно в подростковом возрасте[16]. Встречается заболевание относительно редко. По данным литературы, его распространённость в среднем достигает 21 человека на 100 000 населения[15][16].

Рассекающий остеохондрит развивается в одном или нескольких местах формирования кости (центрах оссификации). Ему свойственна постепенная дегенерация или асептический некроз — отмирание участков костной ткани. В этот патологический процесс вовлекается как кость, так и суставной хрящ, однако в первую очередь поражается субхондральная кость[11].

Описание рассекающего остеохондрита впервые встречается во второй половине XIX века. В 2019 году французский хирург Malgaigne первыми описали удаление свободных костно-хрящевых тел из коленного сустава[2], а в 2019 году английский хирург Paget дал определение этому состоянию — «тихий некроз»[3].

В 2019 году немецкий врач Kӧnig предположил, что формирование свободных внутрисуставных тел происходит под влиянием различных факторов[4]. Основная причина — идиопатическое воспаление, вызывающее отделение фрагмента от здоровой кости, прогрессию которого он именовал термином «рассекающий остеохондрит».

Точная причина развития этой патологии доподлинно неизвестна до сих пор. Сегодня существуют различные теории возникновения болезни Кёнгиа, включая острые травмы, повторяющиеся микротравмы, генетический фактор, ишемию и нарушение остеохондральной оссификации[5]. Чаще всего развитие заболевания провоцируют неоднократное травмирование[17]. Поэтому к факторам риска заболевания относятся занятия такими видами спорта, которые чаще всего приводят к повреждениям колена — футбол, баскетбол, гимнастика, дзюдо, вольная борьба, тхэквондо, самбо и другие[16].

На практике Болезнь Кёнига часто обнаруживается у пациентов, профессионально занимающихся танцами, а также курсантов военных училищ.

Симптомы болезни Кёнига

При рассекающем остеохондрите возможно поражение различных суставов — локтевых, голеностопных и тазобедренных. При болезни Кёнига повреждаются только коленные суставы.

Клиническая картина болезни Кёнига может сильно варьироваться. Как правило, дети и подростки предъявляют жалобы на диффузную, неспецифическую боль в переднем отделе коленного сустава. Некоторые пациенты сталкиваются с перемежающимися болезненными ощущениями в колене, которые сопровождаются блокированием сустава и его периодичной отёчностью.

Подобные признаки заболевания могут возникать в обоих коленных суставах, но, как показывает практика, симптоматика возникает поочерёдно: сначала беспокоит один сустав, и через какое-то время присоединяется второй.

В начале заболевания боль и отёк в поражённом суставе проявляют себя более ярко при физической активности[17]. В запущенной стадии эти симптомы беспокоят пациента постоянно, боли становятся ноющими.

Lefort и другие авторы отмечают, что болевая симптоматика встречается более чем у 80% пациентов[6]. Если фрагмент кости нестабилен, у пациентов отмечаются такие механические признаки болезни, как неустойчивость, блок и хруст. При физикальном осмотре наблюдается хромота при ходьбе или беге.

Отёчность, боль, ограничение движений могут также указывать на синовит. Однако при болезни Кёнига у части пациентов боль в области поражённого сустава возникает при пальпации (прощупывания) во время проведения теста Вильсона. При рассекающем остеохондрите этот тест положителен в 25 % наблюдений, а при прекращении воспалительного процесса его результат становится отрицательным.

Иногда при длительно прогрессирующей симптоматике может развиваться атрофия четырёхглавой мышцы бедра, в результате которого бедро становится более худым.

Патогенез болезни Кёнига

Патогенез рассекающего остеохондрита до настоящего времени полностью не изучен. Специалистами были предложены различные теории, но ни одна из них не является основной. Поэтому рассмотрим подробнее каждую.

Воспаление

Многие авторы описывали признаки воспаления в гистологических образцах. Так, в течение шести лет King описал 24 подобных случая рассекающего остеохондрита, а Lavner — 42 случая за два года.

При микроскопическом изучении медиального бедренного мыщелка поражение можно охарактеризовать, как некротическое, неспецифическое, асептическое (негниющее) продуктивное воспалительное изменение. Другие гистологические анализы и вовсе не обнаружили схожие виды воспалительных изменений. Несмотря на имеющиеся доказательства, эта теория развития болезни Кёнига не подкрепляется литературой.

Острая травма

Ray и Coughlin описали 14 случаев рассекающего остеохондрита и предположили, что хроническая или острая травма, совмещённая с ишемией, вызывает прогрессирующее ухудшение и формирование свободных костно-хрящевых тел[7]. Изменения начинаются в субхондральной кости со сниженной массой, которая обнаруживается только с помощью МРТ и выглядит как трабекулярный отёк. В дальнейшем трабекулы костной ткани разрушаются, и формируется склеротическое кольцо — на этой стадии изменений в хрящевой ткани нет. Впоследствии склероз субхондральной кости нарастает, развивается микронестабильность фрагмента, что влечёт за собой изменения хрящевой ткани и приводит к отслоению костно-хрящевого фрагмента или фрагментов.

Повторяющиеся микротравмы

Одной из важных причин развития болезни Кёнига являются повторяющиеся микротравмы. Fairbank предположил, что удары мыщелков голени о мыщелки бедренной кости могут вызвать рассекающий остеохондрит в классической локации, т.е. в коленном суставе[8].

Другие авторы описывали различные причины возникновения рассекающего остеохондрита и заключили, что травма, особенно повторяющаяся микротравма, может быть основным фактором развития заболевания. В частности, Cahill предположил, что рассекающий остеохондрит, особенно у детей, возник в результате длительного воздействия на субхондральную кость[9]. К такому мнению на сегодняшний день склоняется большинство учёных.

Генетические факторы

Нередко в научной литературе говорится о влиянии генетического фактора на возникновение и развитие болезни Кёнига, но точных данных о связи формирования рассекающего остеохондрита и генетической предрасположенности нет.

Ишемия

Невозможность спонтанного излечения рассекающего остеохондрита долгое время объяснялось ишемией или снижением сосудистого питания в месте поражения. Так, в итоге многих гистологических анализов поражений субхондральной кости был обнаружен некроз или снижение количества сосудов. Теоретически нарушить поступление крови в вовлечённый участок может сочетанная травма.

В связи с этим Enneking предположил, что недостаточность артериального разветвления в субхондральной кости может стать причиной нарушения и последующего образования рассекающего остеохондрита.

Классификация и стадии развития болезни Кёнига

Существует несколько классификаций заболевания. Они основываются на возрасте, в котором возникают первые проявления заболевания, рентгенологических признаках, патологической анатомии и артроскопической оценке коленного сустава[11].

Smillie различает две формы рассекающего остеохондрита: ювенальную и взрослую. Считается, что ювенальная форма связана с нарушением развития эпифиза — концевого отдела трубчатой кости, а патология у взрослых — с прямой травмой.

Предложенная Conway и дополненная Guhl патологоанатомическая классификация учитывает анатомические характеристики очага поражения и выделяет четыре стадии заболевания:

  • I стадия — отображение очаговых поражений на рентгенограммах, КТ- или МРТ-изображениях в виде склерозированной линии, при этом хрящ интактен, т. е. не повреждён;
  • II и III стадии — появление на хряще трещин и частично отщеплённого фрагмента;
  • IV стадия — смещение костно-хрящевого фрагмента и признаки дегенеративного поражения хряща.

Международное общество восстановления хряща, классифицируя рассекающий остеохондрит по данным артроскопии, также выделяет четыре стадии болезни[12]:

  • I стадия — стабильное повреждение с непрерывной, но размягчённой зоной, покрытой интактным хрящом;
  • II стадия — повреждение с частичным нарушением целостности хряща, стабильное при исследовании зондом;
  • III стадия — повреждение с нестабильным, но не смещённым фрагментом;
  • IV стадия — пустой дефект со смещенным фрагментом.

Dipaola и другие авторы создали классификацию рассекающего остеохондрита на основании МРТ-признаков:

  • поражение I класса — отсутствуют повреждения пластинки суставного хряща, но в нём отмечаются утолщения;
  • поражение II класса — имеются нарушения в суставном хряще с сигналом низкой интенсивности по краям позади фрагмента;
  • поражения III класса — имеются повреждение в суставном хряще с сигналом высокой интенсивности, меняющимся позади фрагмента (в частоте Т-2), предполагая наличие жидкости позади поражения;
  • поражения IV класса — запущенная форма заболевания, при котором отмечается наличие свободного костно-хрящевого тела с дефектом поверхностного суставного хряща[10].

Осложнения болезни Кёнига

Крайняя степень осложнения данного заболевания — это деформирующий артроз с нарушением двигательной активности (блокадой сустава) и изменением оси конечности в целом.

Нарушение биомеханики сустава из-за асептического некроза субхондральной кости и наличие свободных тел внутри сустава приводят к развитию деформирующего гонартроза. Его первым клиническим симптомом является боль, усиливающаяся при физической нагрузке, хромота, особенно при спуске по лестнице. Пациенты отмечают «блоки» коленного сустава и чувство инородного тела в нём. На рентгенограммах можно обнаружить сужение суставной щели, внутрисуставные тела и остеосклероз.

По мере прогрессирования заболевания:

  • развивается контрактура (ограничение движений) и крепитация (ощущение хруста при пальпации);
  • возникает деформация контуров сустава из-за изменения костной ткани и потери суставного хряща, а также гипотрофия мышц бедра;
  • суставная щель в поражённом коленном суставе становится в 2-3 раза уже, чем та же щель в другом колене;
  • по краям суставной щели и в зоне межмыщелкового возвышения появляются костные разрастания.

В более тяжёлых стадиях болезни пациент не может до конца выпрямить или согнуть ногу в колене, его беспокоят резко выраженные боли и хромота, а конечности деформируются во внешнюю или внутреннюю сторону. На рентгенограмме суставные поверхности значительно деформированы и склерозированы, отмечается субхондральный некроз, суставной щели практически нет, костные разрастания становятся обширными, появляются свободные суставные тела.

В клетках и сосудах синовиальной оболочки сустава развиваются реакции гиперчувствительности замедленного типа, в результате чего в полости сустава накапливается экссудат (жидкость, возникающая при воспалении) и нарушается функция синовиальной жидкости, которая обычно выполняет роль внутрисуставной смазки.

Диагностика болезни Кёнига

По характеру боли во время осмотра можно определить область поражения:

  • при вовлечении внутреннего мыщелка бедра болевая зона располагается по передненаружной поверхности сустава;
  • при поражении надколенника возникают фронтальные боли;
  • при отшнуровавшемся внутрисуставном теле беспокоят острые болезненные ощущения, локализация которых зависит от расположения ущемлённого фрагмента.

Инструментальная диагностика начинается с рентгенографии сустава в прямой и боковой проекциях, а также в специальных укладках — рентгенография в заднепередней проекции при сгибании в колене до 45° и аксиальная (осевая) рентгенограмма надколеннико-бедренного сустава. Рекомендуется проводить рентгенографию обоих коленных суставов, если даже признаки нарушения наблюдаются только в одном, так как в практике около 25 % случаев приходится на билатеральное поражения суставов.

Также необходимо проводить билатеральную полноразмерную рентгенографию нижних конечностей, потому как их оси могут быть связаны с локализацией рассекающего остеохондрита и влиять на методы и успешность лечения.

МРТ обычно используется для точного установления размеров поражения, прогнозирования стабильности фрагмента, соответствия формы суставной поверхности, определения размеров костного отёка и наличия свободных костно-хрящевых тел. Это обследование следует проводить в случаях, когда у пациента есть стойкие симптомы заболевания, но на рентгенограммах никаких признаков рассекающего остеохондрита не обнаруживается[16].

Дифференциальная диагностика проводиться с деформирующим гонартрозом и повреждение мениска.

Лечение болезни Кёнига

Лечение зависит от нескольких факторов: возраста, размера патологического очага и стабильности фрагмента. В лечении используется, как консервативная терапия, так и хирургические методы лечения.

К консервативной терапии прибегают при лечении отдельных групп пациентов. Её цель — стимулирование регенерации повреждённого очага и предотвращение смещения фрагмента. Добиться этого удаётся в 50-94 % случаев[14]. У пациентов с незрелым скелетом прогноз обычно лучше, чем у других. Лечение патологических очагов более 1 см оказывается неэффективным.

Основным принципом консервативной терапии является прекращение нагрузок на срок до 6-12 недель и ежедневное выполнение упражнений, направленных на поддержание объёма движений в суставе. Производится коррекция повседневной нагрузки, прекращаются занятия спортом и производится иммобилизация. Если после 12 недель пациент не предъявляет жалоб на болевой синдром, а на контрольных рентгенограммах и МРТ отмечается регресс процесса, то разрешается постепенное увеличение физической нагрузки до полной.

Хирургическое вмешательство следует рассматривать при отсутствии на рентгенограмме признаков регенерации после 6-12 месяцев консервативной терапии[13].

К методам оперативного лечения относятся:

  • антеградное и ретроградное рассверливание;
  • удаление внутрисуставного тела;
  • удаление внутрисуставного тела с микрофрактурированием (перфорированием);
  • фиксация внутрисуставного тела;
  • пересадка остеохондральных аутотранс-плантатов (OATS);
  • имплантация аутологичных хондроцитов (ACI);
  • применение аллографтов.

Выбор метода зависит от стадии развития патологического процесса и размеров очага.

Прогноз. Профилактика

Болезнь Кёнига — сложная лечебно-диагностическая задача для ортопедов, так как ни одна из методик выявления и устранения патологии не является абсолютно эффективной. И хотя современные методы лечения с помощью биоматериалов показывают хорошие промежуточные результаты, всё же они требуют анализа на протяжении десятков лет.

В целом, подходы консервативного и хирургического лечения принимают во внимание зрелость зон роста, расположение, стабильность и размеры фрагмента, а также целостность хряща. Чем младше пациент и чем раньше произведена диагностика и установлен диагноз, тем лучше отдалённые результаты лечения.

По результатам 30-летнего наблюдения стало известно, что у пациентов с формированными зонами роста деформирующий гонартроз развивается в 50 % случаев и на 10 лет раньше, чем у населения в целом. Это исследованин также показало, что худшим прогнозом обладают люди с поражением латерального мыщелка бедренной кости[18].